中心气道阻塞的管理

发布日期: 2025-03-05 | 来源: 美国胸科医师学会临床实践指南

摘要

中心气道阻塞（CAO）在多种恶性和良性气道疾病中出现，预后较差。CAO的管理依赖于提供者的培训和当地资源，这可能导致临床方法和结果高度可变。我们回顾了当前文献，并提供了基于证据的CAO管理建议。

一个多学科专家小组使用患者、干预、比较和结果格式制定了关键问题，并通过MEDLINE（PubMed）和Cochrane图书馆进行了系统文献检索。使用修改后的德尔菲方法，专家小组制定了12项建议，涵盖了CAO的临床评估、治疗性支气管镜检查、麻醉和通气方法、肿瘤切除、气道扩张、支架置入、监测方案、局部治疗和外科切除。

专家小组建议对CAO患者进行全面的临床评估，包括症状、体征、影像学和功能评估，以确定治疗方法。对于症状性CAO，建议进行治疗性支气管镜检查，优先考虑刚性支气管镜，并使用全身麻醉和喷射通气。对于内源性阻塞，建议使用机械切除、激光、电灼或冷冻治疗。对于外源性或混合型阻塞，建议使用气道扩张和支架置入。对于支架置入后的患者，建议定期随访和监测。对于局部复发的良性或低度恶性肿瘤，建议使用支气管镜下局部治疗。对于可切除的良性或低度恶性肿瘤，建议考虑外科切除。最后，建议由多学科团队管理CAO患者。

这些建议为CAO的管理提供了基于证据的指导，但需要根据患者的具体情况和当地资源进行个体化。

引言

中心气道阻塞（CAO）是指气管、主支气管或中间支气管的狭窄或阻塞，可由多种恶性和良性疾病引起。CAO可分为三种类型：内源性（肿瘤生长到气道内腔）、外源性（肿瘤从外部压迫气道）和混合型（同时存在内源性和外源性成分）。

CAO的症状包括呼吸困难、喘息、咳嗽和咯血，严重时可导致呼吸衰竭和死亡。CAO的管理需要综合考虑患者的症状、疾病类型、阻塞程度和位置、全身状况和预期寿命等因素。

目前，CAO的管理方法包括支气管镜下治疗（如机械切除、激光治疗、电灼治疗、冷冻治疗、气道扩张和支架置入）和外科治疗。然而，由于缺乏高质量的随机对照试验，CAO的最佳管理策略仍存在争议。

本指南旨在通过系统回顾现有文献，提供基于证据的CAO管理建议，以帮助临床医生制定个体化的治疗方案。

方法

本指南由美国胸科医师学会（CHEST）组织的多学科专家小组制定，包括肺科医师、胸外科医师、麻醉师和方法学家。专家小组使用患者、干预、比较和结果（PICO）格式制定了关键问题，并通过MEDLINE（PubMed）和Cochrane图书馆进行了系统文献检索，检索时间截至2024年1月。

文献检索策略包括以下关键词：中心气道阻塞、气管狭窄、支气管狭窄、支气管镜治疗、刚性支气管镜、激光治疗、电灼治疗、冷冻治疗、气道扩张、支架置入、外科切除等。纳入的研究类型包括随机对照试验、观察性研究、系统综述和荟萃分析。

专家小组使用修改后的德尔菲方法，通过多轮投票和讨论，制定了12项建议。每项建议的证据质量使用GRADE（推荐分级、评估、制定和评价）系统进行评估，分为高、中、低和极低四个等级。建议强度分为强烈建议和条件建议两类。

强烈建议表示专家小组确信干预的益处明显大于风险，适用于大多数患者。条件建议表示干预的益处可能大于风险，但需要根据患者的具体情况和价值观进行个体化决策。

建议

建议1：临床评估

对CAO患者进行全面的临床评估，包括症状、体征、影像学和功能评估，以确定治疗方法（强烈建议，低质量证据）。

临床评估应考虑以下因素：

  • 阻塞的类型（内源性、外源性或混合型）
  • 阻塞的程度和位置
  • 阻塞的病因（恶性或良性）
  • 患者的症状严重程度
  • 患者的全身状况和合并症
  • 患者的预期寿命

临床评估可以帮助确定治疗目标（姑息性或根治性）和最适合的治疗方法。例如，对于症状轻微的患者，可以考虑保守治疗；对于症状严重的患者，可能需要紧急干预。

建议2：治疗性支气管镜检查

对于症状性CAO，建议进行治疗性支气管镜检查（强烈建议，低质量证据）。

治疗性支气管镜检查可以迅速缓解症状，改善生活质量，并可能延长生存期。治疗性支气管镜检查的适应症包括：

  • 严重呼吸困难
  • 喘息
  • 咳嗽
  • 咯血
  • 肺不张
  • 阻塞性肺炎

治疗性支气管镜检查的禁忌症包括：

  • 不稳定的心血管状况
  • 严重凝血功能障碍
  • 严重低氧血症
  • 终末期疾病

建议3：刚性支气管镜

对于需要治疗性支气管镜检查的CAO患者，优先考虑刚性支气管镜（条件建议，低质量证据）。

刚性支气管镜相比柔性支气管镜具有以下优势：

  • 提供更大的工作通道，便于使用各种治疗工具
  • 允许更有效的通气和氧合
  • 便于控制出血
  • 便于清除大量肿瘤组织

然而，刚性支气管镜也有一些局限性，包括：

  • 需要全身麻醉
  • 难以到达上叶支气管
  • 需要专业培训和经验

在某些情况下，可以考虑使用柔性支气管镜，如患者不能耐受全身麻醉、阻塞位于上叶支气管或操作者不熟悉刚性支气管镜。

建议4：麻醉方式

对于接受治疗性支气管镜检查的CAO患者，建议使用全身麻醉（条件建议，低质量证据）。

全身麻醉相比局部麻醉具有以下优势：

  • 提供更好的患者舒适度
  • 更好地控制气道和通气
  • 减少患者移动和咳嗽，提高操作安全性

然而，全身麻醉也有一些风险，包括：

  • 心血管抑制
  • 呼吸抑制
  • 药物相互作用

在某些情况下，可以考虑使用局部麻醉和镇静，如患者不能耐受全身麻醉或操作简单、时间短。

建议5：通气方式

对于接受刚性支气管镜检查的CAO患者，建议使用喷射通气（条件建议，低质量证据）。

喷射通气相比常规通气具有以下优势：

  • 提供无阻碍的操作视野
  • 减少气道压力，降低气压伤风险
  • 允许在通气的同时进行治疗

然而，喷射通气也有一些风险，包括：

  • 气压伤
  • 二氧化碳潴留
  • 气道分泌物干燥

在某些情况下，可以考虑使用常规通气，如患者有严重的慢性阻塞性肺疾病、气胸风险高或操作者不熟悉喷射通气。

建议6：肿瘤切除

对于内源性CAO，建议使用机械切除、激光、电灼或冷冻治疗（条件建议，低质量证据）。

机械切除是指使用刚性支气管镜或专用切除工具直接切除肿瘤组织。激光治疗（如Nd:YAG激光）可通过热效应切除肿瘤组织。电灼治疗（如电刀、氩气等离子体凝固）可通过电流产生的热效应切除肿瘤组织。冷冻治疗通过极低温度冻结肿瘤组织，导致细胞死亡。

这些方法各有优缺点，应根据肿瘤特性、设备可用性和操作者经验选择。例如，对于血管丰富的肿瘤，激光或电灼治疗可能更适合；对于大块肿瘤，机械切除可能更有效；对于表浅肿瘤，冷冻治疗可能更安全。

建议7：气道扩张

对于外源性或混合型CAO，建议使用气道扩张（条件建议，低质量证据）。

气道扩张可使用球囊扩张器或刚性支气管镜直接扩张狭窄的气道。气道扩张的优点包括：

  • 迅速缓解症状
  • 技术相对简单
  • 可以作为其他治疗的准备步骤

然而，气道扩张也有一些局限性，包括：

  • 效果可能短暂
  • 可能需要重复操作
  • 有气道穿孔风险

在某些情况下，气道扩张可能不适合，如气道完全闭塞、气道壁坏死或气道周围有重要血管。

建议8：支架置入

对于外源性或混合型CAO，建议使用支架置入（条件建议，低质量证据）。

支架置入可提供气道的机械支撑，防止气道塌陷。支架类型包括硅胶支架、金属支架和混合型支架，每种支架都有其优缺点。

硅胶支架的优点包括：

  • 易于放置和取出
  • 不会被肿瘤生长穿透
  • 价格相对较低

硅胶支架的缺点包括：

  • 内径较小
  • 易移位
  • 可能阻碍粘液清除

金属支架的优点包括：

  • 内径较大
  • 贴合气道壁更好
  • 不易移位

金属支架的缺点包括：

  • 难以取出
  • 可能被肿瘤生长穿透
  • 价格较高

混合型支架结合了硅胶和金属支架的优点，但价格更高。

支架选择应考虑以下因素：

  • 阻塞的类型和位置
  • 预期支架留置时间
  • 患者的预期寿命
  • 支架的可用性和成本

建议9：监测方案

对于支架置入后的患者，建议定期随访和监测（强烈建议，低质量证据）。

支架置入后可能出现多种并发症，包括：

  • 肉芽组织形成
  • 支架移位
  • 支架断裂
  • 感染
  • 痰液潴留

定期随访和监测可以早期发现并发症，及时干预。随访方法包括：

  • 临床评估（症状、体征）
  • 影像学检查（胸部X线、CT扫描）
  • 支气管镜检查

随访频率应根据患者的具体情况和支架类型确定。一般建议在支架置入后1-2周进行首次随访，然后每3-6个月随访一次。如果出现新的症状或症状加重，应立即进行评估。

建议10：局部治疗

对于局部复发的良性或低度恶性肿瘤，建议使用支气管镜下局部治疗（条件建议，低质量证据）。

支气管镜下局部治疗包括：

  • 激光治疗
  • 电灼治疗
  • 冷冻治疗
  • 光动力治疗
  • 支气管内放射治疗

这些方法可以有效控制局部复发的肿瘤，减少症状，改善生活质量。选择哪种方法应考虑肿瘤特性、设备可用性和操作者经验。

例如，对于表浅肿瘤，光动力治疗可能更适合；对于小的局限性肿瘤，激光或电灼治疗可能更有效；对于较大的肿瘤，可能需要多种方法联合使用。

建议11：外科切除

对于可切除的良性或低度恶性肿瘤，建议考虑外科切除（条件建议，低质量证据）。

外科切除包括：

  • 袖状切除
  • 气管切除和重建
  • 肺叶切除
  • 肺切除

外科切除的优点包括：

  • 可能完全清除肿瘤
  • 提供确切的病理诊断
  • 可能提供长期或永久性缓解

然而，外科切除也有一些风险，包括：

  • 手术并发症（出血、感染、吻合口瘘）
  • 麻醉风险
  • 术后肺功能下降

外科切除的适应症包括：

  • 良性肿瘤（如错构瘤、腺样囊性癌）
  • 低度恶性肿瘤（如类癌）
  • 局限性病变
  • 患者全身状况良好
  • 预期术后肺功能可接受

建议12：多学科团队

建议由多学科团队管理CAO患者（强烈建议，低质量证据）。

多学科团队应包括：

  • 肺科医师
  • 胸外科医师
  • 麻醉师
  • 肿瘤科医师
  • 放射科医师
  • 放射肿瘤科医师
  • 病理科医师

多学科团队合作的优点包括：

  • 提供全面的评估
  • 制定个体化的治疗方案
  • 优化资源利用
  • 改善患者预后

多学科团队应定期召开会议，讨论复杂病例，制定治疗计划，评估治疗效果，并根据需要调整治疗策略。

讨论

本指南提供了基于当前最佳证据的CAO管理建议。然而，由于缺乏高质量的随机对照试验，大多数建议的证据质量为低或极低。因此，这些建议应根据患者的具体情况和当地资源进行个体化。

CAO的管理需要综合考虑多种因素，包括阻塞的类型、程度和位置、病因、患者的症状、全身状况和预期寿命。治疗目标应明确，可以是姑息性（缓解症状）或根治性（完全清除病变）。

支气管镜下治疗是CAO管理的主要方法，可以迅速缓解症状，改善生活质量。刚性支气管镜是首选工具，但需要专业培训和经验。各种肿瘤切除技术（如机械切除、激光、电灼、冷冻治疗）各有优缺点，应根据肿瘤特性和操作者经验选择。

支架置入是管理外源性或混合型CAO的有效方法，但需要谨慎选择支架类型和大小，并密切监测并发症。外科切除适用于可切除的良性或低度恶性肿瘤，但需要评估手术风险和获益。

多学科团队合作是CAO管理的关键，可以提供全面的评估和个体化的治疗方案。未来研究应关注新的治疗技术、支架材料和设计，以及不同治疗方法的比较效果。

本指南的局限性包括：

  • 证据质量普遍较低
  • 缺乏直接比较不同治疗方法的研究
  • 缺乏长期随访数据
  • 未考虑成本效益分析

未来研究方向包括：

  • 开展高质量的随机对照试验，比较不同治疗方法的效果
  • 开发新的支架材料和设计，减少并发症
  • 探索新的局部治疗方法，如免疫治疗和靶向治疗
  • 建立CAO患者的预后预测模型，指导治疗决策
  • 评估多学科团队管理的成本效益

原文链接

本文内容改编自美国胸科医师学会临床实践指南，原文可通过以下链接访问：

https://doi.org/10.1016/j.chest.2024.06.3804

建议专业医护人员参考原文获取更详细的临床指导。

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